Qué cubre un plan ACA
Por ley, todo plan del Mercado cubre las mismas 10 categorías de beneficios esenciales. Lo que cambia entre planes es la red de médicos y cuánto pagas de tu bolsillo — no si un tratamiento está cubierto o no.
Las 10 categorías de beneficios esenciales
Están definidas en la ley federal. Ninguna aseguradora puede vender un plan del Mercado que deje una fuera.
Servicios ambulatorios
Atención que recibes sin quedar internado: consultas, cirugía ambulatoria, terapias.
Servicios de emergencia
Sala de emergencias, sin necesidad de autorización previa y sin penalización por usar un hospital fuera de la red.
Hospitalización
Internación, cirugía mayor y la atención durante tu estadía.
Embarazo, maternidad y cuidado del recién nacido
Antes, durante y después del parto. Un embarazo en curso no puede excluirse como condición preexistente.
Salud mental y trastornos por uso de sustancias
Incluye tratamiento conductual, psicoterapia y counseling. La ley exige paridad con los beneficios médicos.
Medicamentos recetados
Cada plan publica su formulario — la lista de medicamentos que cubre y en qué nivel de costo.
Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación
Terapia física, ocupacional y del habla; equipo médico duradero para recuperar o desarrollar capacidades.
Servicios de laboratorio
Análisis y pruebas diagnósticas.
Servicios preventivos, de bienestar y manejo de enfermedades crónicas
Los servicios preventivos de la lista federal no tienen costo compartido dentro de la red.
Servicios pediátricos, incluidos dental y de la vista
Para menores de 19 años. La cobertura dental y de visión para adultos no está incluida en esta categoría.
Protecciones que aplican a todos los planes
- Sin exclusión por condiciones preexistentes. Tu historial médico no afecta ni tu acceso ni tu prima.
- Sin topes anuales ni de por vida en los beneficios esenciales.
- Tope máximo de gastos de bolsillo. Una vez que lo alcanzas en el año, el plan cubre el 100% de los servicios esenciales dentro de la red.
- Hijos cubiertos hasta los 26 años en el plan de un padre o madre.
Lo que un plan ACA normalmente no cubre
Conviene saberlo antes, no cuando llega la factura:
- Dental y visión para adultos — se compran por separado.
- Cuidado a largo plazo (asilo, cuidado en casa prolongado).
- Cirugía estética.
- Atención fuera de Estados Unidos, salvo excepciones puntuales del plan.
Cuánto pagas por toda esta cobertura depende de tu nivel de plan y de la ayuda financiera para la que califiques. Ver cuánto cuesta y subsidios y créditos fiscales.